Ureterobstructie (urineleiderverstopping) wordt steeds vaker gediagnosticeerd bij honden en katten. Hierbij is de buis die de urine van de nier naar de blaas leidt verstopt, meestal aan één kant (éénzijdig). De nier kan dan de geproduceerde urine niet meer afvoeren en kan ernstig beschadigd raken, waardoor bij het dier potentieel levensbedreigend nierfalen ontstaat. Plaatsing van het Subcutaneaous Ureteral Bypass (SUBTM) systeem is voor katten vaak de beste oplossing.

Urineleiderverstopping komt vaker voor bij katten dan bij honden en wordt vaak veroorzaakt door calciumoxalaatstenen

De oorzaken voor ureterobstructie kunnen buiten de ureter en in de ureter liggen (resp. extraluminaal en intraluminaal). Oorzaken buiten de ureter kunnen stricturen en het dichtdrukken van de ureter door een gezwel zijn. Oorzaken binnen de ureter kunnen een tumor (neoplasie), een poliep, versteende bloedstolsels en ureterocele (een blaasachtige uitzetting) zijn.

De meest voorkomende afsluiting/verstopping van de ureter wordt echter veroorzaakt door nierstenen, die in de ureter vastlopen. Een ureterobstructie komt vaker voor bij katten dan bij honden omdat de diameter van de ureteren bij katten kleiner is en omdat bij katten in 98% van de gevallen de ureterstenen onoplosbare calciumoxalaatstenen zijn . Raspredispositie en een verhoogd bloedcalcium door stofwisselingsproblemen en kanker vergroten de kans op het aanmaken van calciumoxalaatstenen en daarmee ook de kans op urineleiderverstopping.

Symptomen bij en diagnose van een ureterobstructie

Honden met een ureterobstructie hebben vaak symptomen zoals hematurie (bloed bij de urine), pollakisurie (frequent plassen), polyurie (verhoogde urineproductie) en strangurie (persen bij het urineren). Katten hebben naast bovengenoemde urineproblemen, vaak ook niet-specifieke symptomen zoals lethargie (sloomheid), anorexie (niet eten), gewichtsverlies en braken, maar deze niet-specifieke symptomen kunnen ook alleen voorkomen. Dit bemoeilijkt het stellen van de diagnose en leidt vaak tot vertraging van chirurgisch ingrijpen.

Bij 83% van de katten en 50% van de honden met een éénzijdige ureterobstructie is een uremie (azotemie), hyperfosfatemie en hyperkaliemie aanwezig en bij katten vaak ook nog anemie (bloedarmoede). De bloedwaarden zijn dan al ernstig verstoord op het moment van de diagnose en snel ingrijpen is dan geboden. Een bacteriële urineweginfectie tijdens een ureterobstructie komt bij honden vaker voor dan bij katten.

Op röntgenfoto’s zijn ureter- en nierstenen vaak wel zichtbaar, maar echografisch onderzoek is de aangewezen diagnostische methode bij patiënten verdacht van een ureterobstructie. De verwijding van het nierbekken en verwijding van de ureter zijn met echografie beter te beoordelen. Geavanceerde beeldvorming zoals een CT scan heeft dezelfde sensitiviteit als echografie bij patiënten met een ureterverwijding door een obstructie en geeft dus geen extra informatie. Daarnaast is echografie in klinieken vaker aanwezig dan een CT scan.

De gevolgen van een urineleiderverstopping zijn ernstig

Een ureterobstructie kan gedeeltelijk of volledig zijn, maar treedt over het algemeen slechts aan één kant op. Een volledige ureterobstructie is een spoedgeval omdat dit tot blijvende nierschade leidt. Als gevolg van een ureterobstructie neemt de doorbloeding van de nier langzaam af en 2 weken na de obstructie is dit nog maar 20% van de normale doorbloeding. De glomulaire filtratie waarde (GFW) in de aangetaste nier neemt af en neemt toe in de andere nier. De GFW kan terug gaan naar normaal indien de obstructie binnen 4 dagen wordt opgeheven. Indien een ureterobstructie 2 weken aanwezig is ontstaat permanente schade. De GFW zal dan wel verbeteren na het opheffen van de ureterobstructie, maar blijft minder dan 50% van de normale waarde bij gezonde dieren. Bij dieren met een al bestaande nieraandoening zal de schade ernstiger zijn.

Ook bij een gedeeltelijke ureterobstructie is onmiddellijk ingrijpen vereist. De nierschade en verminderde GFW ontstaat weliswaar langzamer en is minder ernstig, maar aangezien medicamenteuze behandeling van obstructieve ureterstenen nauwelijks effectief is, is (minimaal invasief) chirurgisch ingrijpen aangewezen. Het herstel na het opheffen van een gedeeltelijke ureterobstructie is aanmerkelijk beter en kan zelfs volledig zijn.

Behandeling van een ureterobstructie bij katten met een Subcutaneous Ureteral Bypass (SUB^TM)

Voor het opheffen van een ureterobstructie werd in het verleden open chirurgie toegepast, waarbij via een snede in de buik de ureter geopend werd om de steen te verwijderen. Vervolgens werd de ureter (en de buikwand) weer gehecht, maar bij katten en honden ontstonden dan vaak stricturen bij de genezing, waardoor een nieuwe obstructie ontstond. Daarom is men overgegaan op een minimaal invasieve benadering, waarbij de ureter via de plasbuis en de urineblaas benaderd wordt en niet meer opengesneden hoeft te worden. Zodoende wordt het gebruik van ureterstents aanbevolen bij honden, maar bij katten heeft het plaatsen van een Subcutaneous Ureteral Bypass (SUB™) systeem de voorkeur. Het plaatsen van een ureterstent (een hol buisje dat in de ureter geschoven wordt om de vernauwing op te heffen) is bij katten een uitdagende procedure vanwege de kleine diameter van de ureter. De perioperatieve complicaties zijn weliswaar lager (10-14%) dan bij open ureterchirurgie maar de lange termijn complicaties bij katten met een ureterstent zijn hoog, met dysurie (17-35%), urineweginfecties (20%), opnieuw obstructie (22%) en stentmigratie (5%) als meest voorkomende complicaties. Daarom is het plaatsen van een Subcutaneous Ureteral Bypass (SUB™) systeem de beste oplossing om effectief een ureterobstructie bij katten te behandelen. Dit systeem wordt nu reeds 10 jaar met succes toegepast.

Plaatsing van het Subcutaneous Ureteral Bypass (SUB^TM) systeem bij een urinebuis verstopping

Het SUB™ systeem bestaat uit de plaatsing van een nefrostomiekatheter in het nierbekken en een cystotomiekatheter in de urineblaas. De twee katheters worden verbonden door een poort, die onderhuids wordt geplaatst. Op deze manier wordt een bypass gevormd waardoor de urine vanuit de nier buiten de aangedane ureter om in de blaas terecht komt. De poort is eenvoudig te voelen onder de huid en kan door de huid heen worden aangeprikt. Dit wordt gebruikt om urinemonster af te nemen en om het SUB™ systeem met een speciale HUB naald te spoelen om te voorkomen dat het verstopt raakt.

De nefrostomiekatheter is een 1.8mm varkensstaartkatheter, die met behulp van echografie of fluoroscopie in het nierbekken wordt geplaatst. Een dacron kapje wordt op het nierkapsel gelijmd om lekkage te voorkomen en de katheter op zijn plaats te houden. De urineblaaskatheter heeft ook een dacron kapje dat aan de urineblaaswand gelijmd en gehecht wordt. In Dierenkliniek Beneden-Leeuwen wordt fluoroscopie met een contrastmiddel gebruikt voor een veilige plaatsing, controle op lekkage, en vastlegging van de beeldvorming tijdens de plaatsing.

Complicaties komen voor: urinelekkage (<5%) direct na de plaatsing, knikken van de katheters (<3%) en obstructie van het SUB™ systeem (15-20%)  door ophoping van celweefsel, stenen en bloedstolsels. Obstructie wordt voorkomen door het SUB™ systeem regelmatig door te spoelen via de onderhuidse poort die voor dit doel geplaatst is. Het systeem moet elke 3 tot 6 maanden onder echografische begeleiding gespoeld worden om de doorgang te waarborgen. Tevens wordt dan een urinemonster voor bacteriologisch onderzoek afgenomen.

Het SUB^TM 2.0 systeem geplaatst in een 8-jarige kat met een volledige ureterobstructie door een calciumoxalaatsteen. In het zijaanzicht is de plaatsing van de katheters en de poort goed te zien, in het buikaanzicht is te zien dat de katheters met vloeiende bochten geplaatst worden om hernieuwde obstructie door knikken van de katheter te voorkomen.

Uitstekende resultaten met het SUB^TM systeem bij katten met ureterobstructie

De resultaten na het plaatsen van een SUB™ systeem zijn uitstekend. In een onderzoek over een groep van 137 katten, waarbij een SUB™ systeem is geplaatst, overleefde 93% van de katten de operatie en het ontslag uit de kliniek. De verwijding van het nierbekken die ontstaan was door de ureterobstructie werd minder en er was verbetering van de uremie/azotomie. In een andere studie verbeterde 77.3% van de creatininewaardes tijdens het verblijf in de kliniek. Katten met ernstigere nierproblemen hebben een kortere overlevingstijd. De tevredenheid van eigenaren is hoog.

Het SUB™ systeem kan ook bij honden geplaatst worden voor de behandeling van ureterobstructie, maar alleen in die gevallen waarbij het plaatsen van een ureterstent of traditionele chirurgie geen optie is. Het SUB™ systeem wordt namelijk bij honden minder goed verdragen (honden hebben meer kans op verklevingen in de buikholte), terwijl katten het uitstekend verdragen.

 

Referenties uit de vakliteratuur:

Berent, AC, Weisse, C. Subcutaneous ureteral bypass system – a surgical guide. Norfolk Vet Products, Skokie, IL.

Livet, V, Pillard, P, Goy-Thollot, I, Maleca, D, et al. Placement of subcutaneous ureteral bypasses without fluoroscopic guidance in cats with ureteral obstruction: 19 cases (2014-2016) J Fel Med Surg 2016; 18:1-10.

Hardie, EM and Kyles, AE. Management of ureteral obstruction. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004; 34: 989-1010.

Palm, CA, Culp, WTN. Nephroureteral obstructions. The use of stents and ureteral bypass systems for renal decompression. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2016; 46: 1183-1192.

Berent, AC. Treatment of feline ureteral obstructions: stents versus SUBs – the last 10 years of experience. Proceedings of ACVIM, Denver CO 2016

Kyles, AE, Hardie, EM, Woden, BG, Adin, CA, et al. Management and outcome of cats with ureteral calculi: 153 cases. (1984-2002). J Am Vet Med Assoc 2005; 226(6): 937-944.

Garcia de Carellan Mateo, A, Brodbelt, D, Kulendra, N and Alibhar, H. Retrospective study of the perioperative management and complications of ureteral obstruction in 37 cats. Vet Aneasth Analg 2015; 42:570-579.

Horowitz, C, Berent, AC, Weisse, C, Langston, C, Bagley, D. Predictors of outcome for cats with ureteral obstructions after interventional management using ureteral stents or a subcutaneous ureteral bypass device. J Fel Med Surg 2015; 15 (12): 1052-1062

Berent, AC, Weisse, C, Bagley, D. Subcutaneous ureteral bypass device placement for benign ureteral obstruction in cats: 137 cats (174 ureters). Proceedings of ACVIM, Denver CO, 2016

SUB^TM 3.0 systeem. Sinds kort is er een vernieuwd systeem voor een subcutane ureter bypass beschikbaar. Hierbij is er een 3-weg connector toegevoegd voor gebruik bij 1 nier/ureter (links) en een 4-weg connector bij 2 nieren (rechts). De connector wordt geplaatst tussen de onderhuidse poort en de katheters. Hierdoor is het systeem beter te spoelen, en wordt ook het knikken van de katheters voorkomen.

Tags: