TTA-Rapid operatie bij gescheurde kruisband

Een gescheurde kruisband is één van de meest voorkomende beschadigingen van het kniegewricht bij de hond. Het kniegewricht wordt instabiel, wat pijn en kreupelheid veroorzaakt en een verdere beschadiging van het gewricht. Zonder adequate behandeling raakt het kniegewricht chronisch ontstoken en kan de hond blijvend kreupel blijven. Drie dagen na de verscheuring van de voorste kruisband beginnen al microscopische veranderingen op te treden, welke leiden tot osteoartritis. Vroeg en doeltreffend ingrijpen is de beste methode om dit te voorkomen. Neem dus bij kreupelheid van uw hond altijd zo snel mogelijk contact op met uw dierenarts.

Gescheurde kruisband bij de hond

Een verscheuring van de voorste kruisband is één van de meest voorkomende beschadigingen van het kniegewricht bij de hond. Het kniegewricht wordt instabiel, veroorzaakt pijn, kreupelheid, en een toenemend verval van het gewricht (DJD = degenerative joint disease).

Een gedeeltelijke verscheuring van de voorste kruisband leidt tot een kreupelheid met minimale instabiliteit van het gewricht maar wel tot vorming van osteo-artrose, welke zichtbaar kan zijn op een röntgenfoto. Een gedeeltelijke verscheuring van de voorste kruisband ontwikkelt zich langzaam tot een totale verscheuring.

De totale verscheuring van de voorste kruisband met de instabiliteit van het kniegewricht leidt tot ontwikkeling van osteo-artrose en mogelijk tot een beschadiging van de meniscus. De instabiliteit van het kniegewricht veroorzaakt synovitis (ontsteking van het gewrichtkapsel), beschadiging van het gewrichtskraakbeen, ontwikkeling van artrose rondom het gewricht en een verdikking van het gewrichtskapsel, met name aan de binnenzijde van het gewricht.

Onderliggende oorzaken van de verscheuring (ruptuur) van de voorste kruisband

Een voorste kruisbandruptuur kan het gevolg zijn van degeneratieve (het in verval raken) en traumatische (beschadigingen van buitenaf) oorzaken. Deze twee categorieën zijn aan elkaar verbonden, daar de voorste kruisband, welke verzwakt is door een degeneratief proces, gevoeliger is voor trauma. Het vele voorkomen van een voorste kruisbandruptuur bij honden doet vermoeden dat vroegtijdige degeneratie van de voorste kruisband in de meeste gevallen de oorzaak is.

Degeneratie van de voorste kruisband wordt veroorzaakt door het ouder worden, te steile achterpoten en immuungemedieerde (veroorzaakt door het afweersysteem) gewrichtaandoeningen. Daarnaast wordt de degeneratie van de voorste kruisband in verband gebracht met een toegenomen hoek van het plateau van het scheenbeen (TPA= Tibial Plateau Angle).

Een erfelijke component is mogelijk aanwezig. Bij de volgende hondenrassen komt een verscheuring van de voorste kruisband veel voor: New Foundlander, Akita, Engelse Bulldog, American Bulldog, American Staffshire Terriër, Boxer en Labrador Retriever.

Een acute traumatische voorste kruisbandruptuur wordt vaak veroorzaakt door het overstrekken en een naar binnen gerichte draaiing van de achterpoot, zoals bij het verstappen in een kuil of ergens met de achterpoot achter blijven haken. Bij het springen kan een verscheuring van de voorste kruisband ontstaan als de krachten op de voorste kruisband groter worden dan de breekkracht van de voorste kruisband. Bij een degeneratief proces in de voorste kruisband kan door de verzwakking herhaaldelijk normale belasting leiden tot een steeds verdere verscheuring van de voorste kruisband. Dit proces kan soms maanden duren en een wisselende kreupelheid met zich meebrengen. In veel gevallen is de onderliggende ziektekundige oorzaak in beide kniegewrichten aanwezig en hebben de honden (40-60%) een beiderzijdse verscheuring van de voorste kruisband of ze krijgen binnen 1 tot 2 jaar een verscheuring van de voorste kruisband in de andere knie.

De diagnose bij een hond met kreupelheid

De diagnose wordt gesteld aan de hand van een uitgebreid onderzoek. Allereerst wordt naar het ontstaan van de kreupelheid gevraagd. Daarna vindt een algemeen lichamelijk onderzoek plaats en een kreupelheidsonderzoek, waarbij alle gewrichten worden onderzocht en beoordeeld.

In het geval van kreupelheid aan een kniegewricht, wordt de mate van overvulling, verdikking, bewegingsvrijheid en pijnlijkheid van het gewricht beoordeeld. In het bewegingsonderzoek wordt het schuiffenomeen en de tibia (scheenbeen) compressietest uitgevoerd. Hierbij wordt gekeken of het scheenbeen abnormaal ver naar voren kan bewegen ten opzichte van het dijbeen. Bij een volledig gescheurde voorste kruisband is dit het geval. Bij een gedeeltelijk gescheurde kruisband is de knie wel stabiel, maar vaak pijnlijk. Soms is een sedatie nodig om het onderzoek goed uit te kunnen voeren.

Na het kreupelheidsonderzoek worden bij verdenking op een gescheurde kruisband altijd röntgenfoto's gemaakt om het kniegewricht te kunnen beoordelen op beschadigingen en veranderingen in het bot, met name botwoekeringen (osteoartritis), zwelling van het gewricht, afwijkingen in de omliggende weefsels en de positie van het scheenbeen ten opzichte van het dijbeen.

Met behulp van een microscopisch onderzoek van de gewrichtsvloeistof (cytologie) kan onderscheid gemaakt worden tussen een gezond gewricht, een ontsteking, een immunologische reactie of degeneratieve veranderingen in een gewricht.

In alle gevallen geeft een artroscopie (kijkoperatie in het gewricht via twee kleine gaatjes in het gewrichtkapsel van de knie) veel informatie over de kwaliteit van het gewrichtkraakbeen, de mate van ontsteking in het gewricht en van het gewrichtkapsel, evt. beschadigingen van de meniscus en van de voorste- en achterste kruisbanden.

Behandeling van een knie met gescheurde kruisband

De behandeling van een knie met een gedeeltelijke of totale verscheuring van de voorste kruisband is er op gericht dat het instabiele kniegewricht weer stabiel wordt. Hierdoor kan het kniegewricht weer belast worden, de pijn wordt opgeheven en het in verval raken (degeneratieve veranderingen, DJD) van het kniegewricht wordt voorkomen of afgeremd. De functie van het kniegewricht blijft zo behouden en het welzijn van de hond wordt verbeterd.

Neemt men geen maatregelen dan raakt het kniegewricht chronisch ontstoken, verdikt en de functie neemt af met als gevolg dat de hond blijvend kreupel blijft. Deze situatie moet men zien te voorkomen. Bij honden beginnen drie dagen na de verscheuring van de voorste kruisband al microscopische veranderingen op te treden, welke leiden tot osteoartritis. Vroeg en doeltreffend ingrijpen is de beste methode om dit te voorkomen.

De chirurgische mogelijkheden

Er kan een lichaamseigen pees in het kniegewricht of een kunstband aan de buitenzijde van het kniegewrichtkapsel worden aangebracht. Bij kleinere rassen onder de 15 kg is het mogelijk deze methode toe te passen. De extracapsulaire band geeft toch een verandering in de biomechanica van het kniegewricht, waardoor het herstel en de volledige belasting van de poot in de eerste 6 maanden na de operatie langer op zich laat wachten. Bij grotere rassen is er een kans dat deze banden oprekken of zelfs breken, waardoor de instabiliteit van het kniegewricht weer terug komt. Hierdoor bestaat er bij deze aanpak meer kans op osteoartritis dan bij de nieuwere technieken.

TPLO (tibial plateau leveling operation)

Bij deze zeer ingrijpende operatie wordt de bovenzijde van het scheenbeen met veel zaagwerk gekanteld, waardoor het dijbeen niet meer naar de achterzijde afschuift. Het is aangetoond dat de druk aan de achterzijde van de binnenmeniscus toeneemt, waardoor er na de operatie nog een beschadiging kan ontstaan, de zogenaamd “late meniscal injury”. Dan is weer een operatie nodig om dit te herstellen.

TTA en TTA-Rapid (tuberositas tibiae advancement)

De techniek is erop gericht dat de kniepees meer onder spanning komt te staan door het bovenste voorste gedeelte van het scheenbeen gedeeltelijk door te zagen en naar voren te plaatsen. Het scheenbeen wordt door de ontstane kracht naar achter verplaatst. Op deze wijze wordt de functie van de voorste kruisband overgenomen door de kniepees. 

Bij de TTA wordt er een blokje geplaatst tussen de losgezaagde delen. Aan de binnenzijde van het scheenbeen wordt een grote plaat met aan de bovenzijde pennen en aan de onderzijde schroeven bevestigd. In de eerste 14 dagen na de operatie geeft TTA betere resultaten en minder complicaties dan een TPLO. Nadien zijn tussen de 14 dagen en de 10 weken na de operatie de resultaten hetzelfde (Boudrieau, Vet Surg 20009, 38 1-22 en Kim Vet Surg 2009 38 23-32).

De TTA-Rapid techniek kent nog enkele duidelijk aantoonbare voordelen. Het open TTA-Rapid implantaat, welke in 27 verschillende maten verkrijgbaar is, kan volgroeien met botweefsel, zodat het scheenbeen één stevig geheel wordt met het implantaat. Het implantaat wordt volledig geschroefd, zodat het mechanisch een stevige constructie vormt met het scheenbeen. Zelfs als onverhoopt het gedeeltelijk doorgezaagde voorste deel van het scheenbeen aan de onderzijde losraakt, blijft de constructie zeer stabiel. Dit in tegenstelling tot de normale TTA techniek. Door het grote aantal verschillende implantaten, kan de TTA-Rapid bij alle hondenrassen worden toegepast.

De stabiele constructie, de geringe invloed op de overige biomechanica van het kniegewricht, de relatief voor de hond weinig belastende operatie en kleine kans op complicaties maakt de TTA-Rapid tot de eerste keuze voor de behandeling van de gedeeltelijke of totale verscheuring van de voorste kruisband bij de hond.

Hoe verloopt de TTA-Rapid operatie?

Allereerst wordt er een zijdelingse röntgenfoto genomen van de betreffende achterpoot. Met behulp van metingen wordt de maat van het implantaat bepaald. Uit de 27 beschikbare implantaten wordt het best passende implantaat gekozen. 

Na het toedienen van antibiotica, pijnstiller, premedicatie en een narcose, wordt een artroscopie (kijkoperatie) in het kniegewricht uitgevoerd. Hierbij wordt de schade aan het gewrichtskraakbeen, de mate van de gewrichtsontsteking en schade aan de meniscus beoordeeld. In 40% van de gevallen wordt er schade geconstateerd aan de achterzijde van de binnenste meniscus. Deze is echter alleen goed te beoordelen met behulp van een artroscopie en niet met het blote oog, zoals bij een open gewrichtschirurgie. Dit verschil is een essentieel punt, dat de toepassing van de artroscopie bij knieproblemen zo belangrijk maakt. Het verkleint de kans op complicaties na knie-operaties. Een beschadigde meniscus moet behandeld worden en wel zodanig dat de meniscus en zijn funktie zoveel mogelijk gespaard blijft.

Het verwijderen van de gescheurde voorste kruisband is het volgende punt van de operatie. Dit is noodzakelijk, daar deze gescheurde kruisband veel ontstekingbevorderende stoffen vrijgeeft, welke de vorming van osteoartritis stimuleren. Het nog steeds veel toegepaste lossnijden van de achterzijde van de binnenste meniscus wordt door ons niet uitgevoerd, daar deze zogenaamde “meniscal release” instabiliteit van de ring, die door beide menisci wordt gevormd, veroorzaakt. De meniscus pathologie kan hierdoor versneld worden en extra osteoartritis en kreupelheid veroorzaken (J.E.F. Houlton).

De volgende stap is het deels doorzagen en naar voren brengen van het bovenste voorste gedeelte van het scheenbeen waar de kniepees aan bevestigd is. Zo ontstaat er ruimte voor het plaatsen van het implantaat. Tevens wordt dan wat beenmerg uit het scheenbeen gehaald om dit na het plaatsen van het implantaat weer aan te brengen in de open ruimte. Dit beenmerg geeft een extra signaal af om botgroei te bevorderen. Het implantaat wordt met 4 of 6 schroeven in het scheenbeen geplaatst. Daarna kan de wond in 3 lagen gesloten worden. Een pootverband wordt aangebracht om eventuele zwelling tot een minimum te beperken.

De herstel en revalidatie fase na de operatie

Na de operatie begeleiden we u intensief bij het herstel en de revalidatie om het best mogelijke resultaat voor uw hond te bereiken.

Gedurende 1 week krijgt uw hond antibiotica en gedurende 3 weken pijnstillers met ontstekingremmers. In onze praktijk bieden we tevens gratis 4 behandelingen met een diodelaser aan om het herstel van de huidsnede en het gewrichtsweefsel te versnellen. Een diodelaser werkt bacteriedodend, stimuleert de doorbloeding van weefsel en stimuleert de activiteit van witte bloedcellen. Uw hond zal de behandeling aangenaam vinden.

Naast de laserbehandelingen wordt 10-14 dagen na de operatie de huidsnede gecontroleerd. Hechtingen verwijderen is niet nodig, omdat de huid met een niet zichtbare huidhechting wordt gesloten. 6 en 10 weken na de operatie volgt nog een controle en wordt, indien nodig, een röntgenfoto gemaakt.

Voor de revalidatie van uw hond ontvangt u van ons een handleiding welke we uitvoerig met u bespreken. Hierin staan per week de oefeningen en de mate van beweging beschreven. Met klem adviseren wij u om deze handleiding te volgen, daar in de praktijk blijkt dat honden zo snel mogelijk weer willen lopen. Echter pas na ongeveer 2 maanden is het scheenbeen volledig vergroeid met het implantaat, waarna volledige belasting weer mogelijk is. Een perfecte revalidatie is net zo belangrijk als een perfect uitgevoerde operatie!!

Als gevolg van de gedeeltelijk of totaal gescheurde voorste kruisband ontstaat er in het kniegewricht osteoartritis. Tijdens de revalidatie fase kunt u de verdere ontwikkeling van osteoartritis beperken door preventief te handelen. Deze aanvullende maatregelen zijn ook belangrijk voor andere gewrichten, met name voor het andere kniegewricht. Wij zullen u hierover adviseren en u kunt meer hierover lezen in ons artikel over osteoartritis.

In de praktijk

Als eigenaar en dierenarts kunnen we samen het welzijn van uw hond op een hoog peil brengen en houden. Voor het perfect uitvoeren van een TTA-Rapid operatie is het volgen van een intensieve training en het hebben van gespecialiseerde operatiefaciliteiten en apparatuur noodzakelijk. Dierenkliniek Beneden-Leeuwen beschikt hierover en heeft met dierenarts Drs. G.J.H.M. Arntz, DVM CertENDO Cert SAS alle benodigde expertise in huis.

Referenties:

• Houlton, J.E.F., MA VetMB DVR DSAO MRCVS DECVS, Improve International Ltd, Notes orthopaedics.
• Muir, P., Advances in the canine cranial cruciate ligament.
• Tobias, M., Veterinary Surgery: Small Animal.

Tags: